ΑΙΤΗΣΗ- ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
ΓΙΑ ΑΛΛΑΓΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗΣ
ΛΟΓΩ:
ΠΡΟΣ
ΤΜΗΜΑ ΕΣΟΔΩΝ- ΥΔΡΕΥΣΗΣ ΔΗΜΟΥ ΔΥΤ. ΣΑΜΟΥ
Δ.Ε. ΜΑΡΑΘΟΚΑΜΠΟΥ ð Δ.Ε.
ΚΑΡΛΟΒΑΣΙΩΝ ð
ΣΤΟΙΧΕΙΑ
ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ:
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ :
ΤΟΥ:
ΚΑΤΟΙΚΟΥ : ΤΚ.: ……………
ΑΡΙΘΜ. ΤΑΥΤΟΤΗΤΟΣ: Α.Φ.Μ: Q.P.
ΤΗΛΕΦΩΝΟ: ΦΑΞ: EMAIL:
ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ /
ΕΝΟΙΚΙΑΣΤΗΣ:
Σας παρακαλώ να γίνει
αλλαγή της Δ/νσης αποστολής
του λογαριασμού τελών ύδρευσης- αποχέτευσης .
ΝΕΑ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ΟΜΟΙΩΣ ΜΕ
ΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ
Η΄ Δ.ΝΣΗ:
ΟΔΟΣ:…………………………. ΑΡ.:………………………..
ΠΟΛΗ:………………………….. Τ.Κ……………………….
…………………………………………………………………
ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ
Α.Δ. Τ
|
|
ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΣ ΥΔΡΕΥΣΗΣ
|
|
Ο/
Η ΑΙΤ…..
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου