Δευτέρα 16 Μαρτίου 2020

ΑΙΤΗΣΗ ΑΛΛΑΓΗΣ Δ.ΝΣΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΩΝ


ΑΙΤΗΣΗ- ΥΠΕΥΘΥΝΗ  ΔΗΛΩΣΗ

ΓΙΑ ΑΛΛΑΓΗ  ΔΙΕΥΘΥΝΣΗΣ

ΛΟΓΩ:                                                                                                                                                           

 

ΠΡΟΣ

 ΤΜΗΜΑ  ΕΣΟΔΩΝ- ΥΔΡΕΥΣΗΣ   ΔΗΜΟΥ   ΔΥΤ.       ΣΑΜΟΥ

                    Δ.Ε. ΜΑΡΑΘΟΚΑΜΠΟΥ ð            Δ.Ε. ΚΑΡΛΟΒΑΣΙΩΝ ð

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ:

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ :                                                                                                                                         
ΤΟΥ:                                                                                                                                                               

ΚΑΤΟΙΚΟΥ :                                                                                                       ΤΚ.:      ……………

ΑΡΙΘΜ. ΤΑΥΤΟΤΗΤΟΣ:                                                     Α.Φ.Μ:                                Q.P.                                                                  
ΤΗΛΕΦΩΝΟ:                                       ΦΑΞ:                                  EMAIL:                                            

 ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ /  ΕΝΟΙΚΙΑΣΤΗΣ:                                                                                              


ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ:          /        /  2020            ΑΡΙΘΜΟΣ ΥΔΡΟΜΕΤΡΟΥ[1]:                                           
            Σας  παρακαλώ να  γίνει  αλλαγή  της Δ/νσης  αποστολής  του λογαριασμού τελών ύδρευσης- αποχέτευσης .

 

ΝΕΑ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:    ΟΜΟΙΩΣ ΜΕ ΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ  
                                Η΄     Δ.ΝΣΗ:   ΟΔΟΣ:…………………………. ΑΡ.:………………………..
                                                      ΠΟΛΗ:………………………….. Τ.Κ……………………….
                                                      ………………………………………………………………… 


ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ

Α.Δ. Τ
ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΣ ΥΔΡΕΥΣΗΣ

                                                                                         Ο/ Η ΑΙΤ…..



[1] ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΥΠΗΡΕΣΙΑ.